Es importante elegir el plan de Medicare adecuado. Con diferentes opciones de cobertura, copagos, primas y deducibles, puede resultar frustrante encontrar la mejor opción.

Medicare es el plan de seguro médico financiado por el gobierno para personas mayores de 65 años en los Estados Unidos. Cuenta de varias partes que cubren diferentes tipos de costos médicos y de salud.

Medicare Parte D también se conoce como cobertura del plan de medicamentos recetados. Ayuda a pagar los medicamentos que no están cubiertos en las partes A o B.

Si bien el gobierno federal paga el 75% de los costos de los medicamentos de la Parte D, los asegurados todavía tienen que pagar primas, copagos y deducibles.

La cobertura y las tarifas pueden variar dependiendo del plan que elijas. Es importante analizar todas las opciones antes de elegir un plan de Medicare Parte D.

Incluimos a continuación algunos datos sobre Medicare Parte D y cómo funciona.

DATOS BÁSICOS SOBRE MEDICARE PARTE D
  • Es un plan de beneficios de medicamentos recetados para personas elegibles para Medicare.
  • Debes estar inscrito en Medicare Parte A o Parte B para ser elegible.
  • Medicare Parte D es un beneficio opcional.
  • Debes inscribirte en la Parte D en el período entre el 15 de octubre y el 7 de diciembre. La cobertura no es automática y pueden aplicarse multas por inscripción tardía.
  • Cuenta con asistencia para la inscripción estatal.
  • Los medicamentos cubiertos se basan en los formularios del plan individual (lista de medicamentos cubiertos).
  • La inscripción solo se permite durante ciertas épocas del año (del 15 de octubre al 7 de diciembre).

Todos los planes deben cubrir los medicamentos “estándar” que Medicare decida. La cobertura se basa en lo que toma la mayoría de las personas con Medicare. Cada plan tiene su propia lista de medicamentos que cubre el plan.

La mayor parte de los planes cubren la mayoría de las vacunas sin copago.

Cuando eliges un plan de Medicare Parte D, es importante que te asegures de que los medicamentos que tomas estén cubiertos. Esto es de especial importancia si tomas algún medicamento de marca especial o costoso.

Todos los planes suelen tener al menos dos medicamentos de las clases y categorías de medicamentos más recetados.

Si tu médico te receta un medicamento que no está en la lista, debes explicar por qué es necesaria una excepción. Medicare requiere una carta formal a la compañía aseguradora que explique por qué se requiere el medicamento. No hay garantía de que se autorice la excepción. Cada caso se decide de forma individual.

Un plan de medicamentos puede cambiar los medicamentos o el precio de su lista en cualquier momento por diversas razones, como:

  • se encuentra disponible una versión genérica de un medicamento de marca
  • el precio del medicamento de marca puede cambiar si hay un genérico disponible
  • un nuevo medicamento está ya disponible o hay nuevos datos sobre este tratamiento o medicamento
QUÉ DEBE CUBRIR LA PARTE D

Los planes de la Parte D deben cubrir todos los medicamentos en estas categorías:

  • medicamentos contra el cáncer
  • medicamentos antidepresivos
  • medicamentos anticonvulsivos para trastornos convulsivos
  • medicamentos inmunosupresores
  • medicamentos para el VIH/SIDA
  • medicamentos antipsicóticos

Los medicamentos de venta libre, vitaminas, suplementos, medicamentos cosméticos y para bajar de peso no están cubiertos por la Parte D.

Los medicamentos recetados que no están cubiertos por Medicare Parte D incluyen:

  • medicamentos para la fertilidad
  • medicamentos para el tratamiento de la anorexia u otra pérdida o aumento de peso cuando estas afecciones no forman parte de otro diagnóstico
  • medicamentos recetados únicamente con fines cosméticos o para el crecimiento del cabello
  • medicamentos recetados para el alivio de los síntomas del resfriado o la tos cuando estos síntomas no forman parte de otro diagnóstico
  • medicamentos para el tratamiento de la disfunción eréctil

Los medicamentos son costosos y su precio sigue aumentando. Según los Centros de Medicare y Medicaid, el gasto en medicamentos recetados aumentó un 10,6% en promedio cada año entre 2013 y 2017.

Si cumples 65 años y eres elegible para Medicare, la Parte D es una opción para ayudar a cubrir el costo de los medicamentos recetados.

Si eres elegible para Medicare, eres elegible para la Parte D. Para ser elegible para Medicare, debes:

  • tener al menos 65 años
  • haber recibido pagos por discapacidad del Seguro Social durante al menos 2 años, aunque este período de espera no se aplica si te diagnostican esclerosis lateral amiotrófica (ELA), y ser elegible el primer mes que recibas un pago por discapacidad
  • haber recibido un diagnóstico de enfermedad renal en etapa terminal (ERET) o insuficiencia renal y necesitar diálisis o un trasplante de riñón
  • ser menor de 20 años y padecer ERET y que al menos uno de los padres sea elegible para los beneficios del Seguro Social

Hay cientos de planes que puedes elegir de compañías aseguradoras privadas. Los planes únicamente pueden ofrecer cobertura de medicamentos recetados u opciones que cubren más servicios como Medicare Advantage (MA-PD).

Medicare tiene una herramienta en línea para ayudarte a comparar planes y costos.

El mejor plan para ti depende de:

  • medicamentos que tomas actualmente
  • cualquier afección médica crónica
  • cuánto quieras pagar (primas, copagos, deducibles)
  • si necesitas cobertura para medicamentos específicos
  • si vives en diferentes estados durante el año

Los costos dependen del plan que elijas, la cobertura y los gastos de bolsillo (OOP, en inglés). Otros factores que influyen en lo que pudieras pagar incluyen:

  • tu ubicación y planes disponibles en tu área
  • tipo de cobertura que quieras
  • ausencia de cobertura, también llamada período sin cobertura
  • tus ingresos, que pueden determinar tu prima

Los costos también dependen de los medicamentos y los niveles del plan. El costo de tus medicamentos dependerá del nivel en el que se encuentren tus medicamentos. Cuanto más bajo sea el nivel, y si son medicamentos genéricos, menor será el copago y el costo.

Estos son algunos ejemplos de costos de prima mensual estimados para la cobertura de Medicare Parte D:

  • Nueva York, NY: $13.20 – $91.20
  • Atlanta, GA: $13.20 – $84.20
  • Dallas, TX: $13.20 – $147.20
  • Des Moines, IA: $13.20 – $89.60
  • Los Angeles, CA: $12.80 – $118.40

Tus costos específicos dependerán del lugar donde vivas, el plan que elijas y los medicamentos recetados que tomes actualmente.

El período de carencia de cobertura es una interrupción en la cobertura. Tú eres responsable de pagar gastos de bolsillo (OOP) más altos hasta que cumplas con el límite establecido por el plan. Todos tus deducibles y copagos cuentan para el límite de OOP. También puedes comprar un seguro suplementario para cubrir esta interrupción.

El gobierno federal lleva un tiempo trabajando para eliminar esta interrupción y, según Medicare, solo pagarás el 25% del costo de los medicamentos cubiertos cuando estés en el período sin cobertura en 2020.

También hay un descuento del 70% en medicamentos de marca mientras te encuentres sin cobertura para ayudar a compensar los costos. Una vez que alcances el límite de OOP, tienes cobertura para catástrofe. Para 2020, esto es $6,350. Después de esto, solo tendrás que pagar un copago del 5% por el resto del año.

PREGUNTAS QUE DEBES HACER ANTES DE INSCRIBIRTE EN MEDICARE PARTE D

Al decidir sobre un plan, toma en cuenta estos puntos:

  • si los medicamentos que tomas actualmente están cubiertos
  • costo mensual de los medicamentos del plan
  • costo de los medicamentos que no cubre el plan
  • gastos OOP: copago, prima y deducible
  • si el plan ofrece cobertura adicional para medicamentos de costo elevado
  • cualquier límite de cobertura que pudiera afectarte
  • elección de farmacia, especialmente si vives en más de un lugar durante el año
  • cobertura en varios estados
  • opción de pedido por correo
  • calificación del plan
  • servicio de atención al cliente

Hay varias opciones diferentes para obtener cobertura de medicamentos recetados.

El costo depende de tus medicamentos, la lista de medicamentos del plan y los gastos de bolsillo. Es una buena idea que compares planes para elegir la opción que más te convenga, y Medicare tiene una lista de organizaciones para ayudarte a elegir según tu estado.

A veces, cambiar de plan podría ser razonable y ahorrarte dinero. Los asistentes de Medicare pueden guiarte para que puedas decidir si otro plan sería mejor que el de Medicare Original con la Parte D.

CONSEJOS AL ELEGIR UN PLAN

Estos son algunos puntos que debes recordar al elegir un plan:

  • Reglas para cambiar de planes. Solo puedes cambiar de plan de medicamentos durante determinados períodos del año y bajo ciertas condiciones.
  • Opciones para veteranos. Si eres un veterano, Tricare es el plan VA y generalmente es más rentable que un plan de Medicare Parte D.
  • Planes de medicamentos recetados basados en el empleador. Verifica qué cubren los planes de atención médica de tu empleador para determinar los gastos OOP en comparación con un plan de la Parte D.
  • Planes de Medicare Advantage (MA). Algunos planes de Medicare Advantage como organizaciones para el mantenimiento de la salud (HMO, en inglés) u organizaciones de proveedores preferidos (PPO, en inglés) cubren los costos de las Partes A, B y D, y también pueden pagar la atención dental y de la visión. Recuerda, aún tendrás que inscribirte en las Partes A y B.
  • Las primas y los gastos OOP pueden variar. Puedes comparar planes para saber cuál te ofrece la mejor cobertura para tus necesidades de atención médica y medicamentos específicos. Los planes de MA pueden tener médicos y farmacias que forman parte de la red. Asegúrate de que tus proveedores de atención médica estén incluidos en el plan.
  • Planes de Medigap. Estos programas suplementarios ayudan a pagar los gastos OOP. Si compraste tu plan antes del 1 de enero de 2006, es posible que también tengas cobertura de medicamentos recetados. Después de esta fecha, Medigap dejó de ofrecer cobertura de medicamentos.
  • Medicaid. Si tienes Medicaid, cuando llegues a ser elegible para Medicare, se te cambiará a un plan de la Parte D para pagar tus medicamentos.

La inscripción al plan depende de:

  • la inscripción por primera vez al cumplir 65 años (desde 3 meses antes hasta 3 meses después de cumplir 65 años)
  • si eres elegible antes de los 65 años debido a una discapacidad
  • el período de inscripción abierta (del 15 de octubre al 7 de diciembre)
  • inscripción durante el período para la Parte A o la Parte B (del 1 de enero al 31 de marzo)

Nota: La inscripción abierta de Medicare Advantage es del 1 de enero al 31 de marzo.

Podrías unirte, salirte o cambiar de plan si:

  • te mudas a un hogar de ancianos o centro de enfermería especializada
  • te mudas fuera del área de cobertura de tu plan
  • pierdes la cobertura de medicamentos
  • tu plan no ofrece servicios de la Parte D
  • quieres cambiar a un plan con una calificación de 5 estrellas

También puedes cambiar de plan durante la inscripción abierta cada año.

Si ya tienes cobertura de medicamentos recetados y es comparable a la del plan básico de la Parte D de Medicare, puedes mantener tu plan.

Si bien la Parte D es opcional, si eliges no inscribirte en un plan de beneficios de medicamentos recetados, podrías tener que pagar una multa permanente para inscribirte más adelante.

Incluso si no tomas ningún medicamento actualmente, es importante inscribirte en un plan de prima baja si deseas evitar esta multa. Siempre puedes cambiar de plan a medida que cambien tus necesidades durante la inscripción abierta cada año.

Si no te inscribes cuando llegas a ser elegible por primera vez y no tienes ninguna otra cobertura de medicamentos, se calcula una multa del 1% y se suma a tu prima por la cantidad de meses que no presentaste tu solicitud al ser elegible. Este pago adicional se suma a tus primas mientras tengas Medicare.

Hay otras opciones para la cobertura de medicamentos diferentes de la Parte D. Pero la cobertura debe ser al menos tan buena como la cobertura básica de la Parte D.

Puedes tener cobertura de tu empleador, el plan de la Administración de Veteranos (VA) u otros planes privados. Medicare Advantage es otra opción que paga por los medicamentos.

Puedes inscribirte en un plan de Medicare Parte D durante la inscripción inicial para Medicare Partes A y B.

Si tu plan de medicamentos recetados no cubre tus necesidades, puedes cambiar tu opción de Medicare Parte D durante los períodos de inscripción abierta. Estos períodos de inscripción abierta tienen lugar dos veces al año.

Medicare Parte D es una parte importante de los beneficios de Medicare. Elegir el plan correcto puede ayudar a mantener los costos bajo control.

Una vez que elijas un plan, debes permanecer en él hasta el próximo período de inscripción abierta que comienza el 15 de octubre. Es importante elegir un buen plan que se ajuste a tus necesidades.

Medicare Original con la Parte D te permite visitar a especialistas sin necesidad de referencias. Los planes Medicare Advantage pueden tener límites de área de cobertura y redes, pero los gastos OOP pueden ser más bajos.

Para elegir el mejor plan para tus necesidades de medicamentos, revisa cuidadosamente tus costos y opciones. Trabaja con un asistente para elegir la mejor opción, incluso si estás pensando en cambiar de plan. Si no tienes acceso a Internet, puedes llamar al 800-MEDICARE para obtener ayuda para elegir un plan. También puedes mencionar el plan que deseas y hacer preguntas sobre la cobertura.

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