Los términos Medicaid y Medicare con frecuencia se confunden o utilizan indistintamente. Suenan extremadamente similares, pero estos dos programas en realidad son muy diferentes.

Cada uno está regulado por su propio conjunto de leyes y políticas, y los programas están diseñados para diferentes grupos de personas. Para seleccionar el programa correcto para tus necesidades, es importante comprender las diferencias entre Medicare y Medicaid.

Medicare es una póliza diseñada para ciudadanos estadounidenses mayores de 65 años de edad que tienen dificultad para cubrir los gastos relacionados con la atención y tratamientos médicos. Este programa proporciona apoyo a los ciudadanos de la tercera edad y sus familias que necesitan asistencia financiera para las necesidades médicas.

Las personas menores de 65 años de edad que viven con ciertas discapacidades también pueden ser elegibles para los beneficios de Medicare. Cada caso se evalúa con base en los requerimientos de elegibilidad y los detalles del programa.

Las personas con enfermedades de los riñones en etapa terminal también pueden aplicar para los beneficios de la póliza de Medicare.

Medicaid es un programa que combina los esfuerzos de los gobiernos estatal y federal de EE. UU. para ayudar a los hogares de ingresos bajos con los gastos de atención médica, como hospitalizaciones y tratamientos importantes al igual que atención médica de rutina.

Está diseñado para ayudar a las personas que no pueden pagar atención médica de calidad y que no tienen otras formas de cobertura médica debido a complicaciones financieras.

Las personas que reciben los beneficios de Medicare pagan parte del costo a través de deducibles para cosas como hospitalizaciones. Para la cobertura fuera del hospital, como la visita a un médico o atención de prevención, Medicare requiere primas pequeñas mensuales. También puede haber algunos gastos de bolsillo para cosas como medicamentos con receta médica.

Las personas que reciben los beneficios de Medicaid con frecuencia no tienen que pagar ninguno de los gastos que están cubiertos, pero algunos casos requieren un pequeño copago.

Para inscribirte en cada programa, debes cumplir con ciertos criterios.

Medicare

En la mayoría de las situaciones, la elegibilidad para Medicare se basa en la edad del solicitante. Una persona debe ser ciudadana o residente permanente de Estados Unidos y tener 65 años de edad o más para calificar.

Las primas y la elegibilidad del plan Medicare específico dependerán de cuántos años de impuestos de Medicare se hayan pagado. La excepción a esto son las personas menores de 65 años de edad que tienen ciertas discapacidades documentadas.

Generalmente, las personas que reciben los beneficios de Medicare también reciben alguna forma de beneficios del Seguro Social. Los beneficios de Medicare también pueden extenderse a:

  • una persona elegible para el programa de discapacidad del Seguro Social que también es viuda y tiene 50 años de edad o más
  • el hijo de una persona que trabajó por poco tiempo en un empleo del gobierno y pagó impuestos de Medicare

Medicaid

La elegibilidad para Medicaid se basa principalmente en el ingreso. Ya sea que alguien califique o no depende del nivel de ingresos y tamaño de la familia.

La Ley de Cuidado de la Salud a Bajo Precio (ACA, en inglés) tiene cobertura extendida para llenar las brechas de la atención médica para las personas con ingresos más bajos, estableciendo un límite mínimo de ingreso constante en todo el país. Para determinar si calificas para ayuda en tu estado, visita Healthcare.gov.

Para la mayoría de adultos menores de 65 años de edad, la elegibilidad es un ingreso menor que 133% del nivel federal de pobreza. De acuerdo con Healthcare.gov, este monto es aproximadamente $14,500 para una persona y $29,700 para una familia de cuatro miembros.

Los niños reciben niveles de ingresos más altos para Medicaid y el Programa de Seguro de Salud para Niños (CHIP, en inglés) se basa en los estándares individuales de su estado de residencia.

También existen programas especiales dentro del programa Medicaid que extienden la cobertura a grupos en necesidad de ayuda inmediata, como mujeres embarazadas y las personas con necesidades médicas urgentes.

Medicare

Existen varias partes del programa Medicare que ofrecen cobertura para diferentes aspectos de la atención médica.

Medicare Parte A, también llamado seguro hospitalario, se ofrece sin primas a todas las personas que cumplen los requerimientos de elegibilidad y han pagado –o son el cónyuge de una persona que ha pagado–, los impuestos de Medicare por un mínimo de 40 trimestres calendario durante toda su vida.

Aquellas personas que no son elegibles para recibir la Parte A con prima gratuita tienen la opción de comprarla. La Parte A está asociada con atención de enfermería especializada, servicios hospitalarios, servicios paliativos y atención médica en el hogar.

Medicare Parte B es la parte del seguro médico. Ofrece cobertura para atención hospitalaria para pacientes ambulatorios, servicios de médicos y otros servicios que cubren tradicionalmente los planes de seguro médico.

Medicare Parte C o Medicare Advantage, es administrado por aseguradoras privadas aprobadas e incluyen todos los beneficios de las Partes A y B de Medicare. Estos planes también incluyen otros beneficios por un costo adicional, como dental y de la vista, al igual que cobertura de medicamentos con receta médica (Medicare Parte D).

Medicare Parte D es administrada por los planes aprobados de acuerdo con las reglas federales y ayuda a pagar los medicamentos con receta.

A las Partes A y B de Medicare algunas veces también se les llama Medicare Original, y muchas personas se inscriben automáticamente a través del Seguro Social cuando cumplen 65 años de edad. En algunos casos, puedes elegir que se retrase tu inscripción, es decir, debido a que todavía estás asegurado a través de un empleador. En ese caso, te puedes inscribir manualmente en el futuro.

Para las Partes C y D de Medicare, puedes inscribirte cuando te conviertes en elegible o durante ciertos períodos de inscripción cada año.

El Programa Estatal de Asistencia para Seguro Médico o SHIP (en inglés), trabaja para informar a las personas elegibles de Medicare y a sus familias sobre sus opciones y diferentes tipos de cobertura. Algunas veces, esto también significa ayudar a los beneficiarios a aplicar a programas como Medicaid.

Medicaid

Los beneficios cubiertos por Medicaid varían según la fecha de emisión, pero hay algunos beneficios incluidos en cada programa.

Entre ellos:

  • servicios de laboratorio y rayos X
  • servicios hospitalarios para pacientes hospitalizados y ambulatorios
  • servicios de planificación familiar como control natal y servicios de enfermeras parteras
  • detecciones médicas y tratamientos médicos aplicables para niños
  • servicios en el centro de enfermería para adultos
  • servicios dentales quirúrgicos para adultos

Debido a que Medicaid es diferente en cada estado, es posible que desees contactar a un trabajador social en tu estado para evaluar tu situación y obtener ayuda para aplicar.

Los reembolsos son pagos que los médicos y hospitales reciben para prestar servicios a los pacientes. Los reembolsos de Medicare provienen de un fideicomiso federal. La mayoría del dinero para este fondo proviene de los impuestos sobre la nómina. Las primas, deducibles y copagos también ayudan a pagar los servicios de Medicare.

Medicaid es similar, pero muchos de los detalles varían según el estado, incluyendo las tarifas de reembolso. En casos en los que las tarifas de reembolso son mucho más bajas que el costo de la atención, los médicos pueden preferir no aceptar Medicaid. Ocasionalmente, esto también aplica a Medicare.

Medicare Original (Partes A y B) no pagará la mayor parte de la atención dental de rutina, como limpieza, atención de la vista, como exámenes de la vista; pero algunos planes Medicare Advantage (Parte C) sí la pagarán.

Los programas Medicaid varían según el estado, pero federalmente deben incluir beneficios dentales para los niños. Aunque algunos estados proporcionan atención dental integral para adultos, no existe un estándar mínimo que deban cumplir. De manera similar, los anteojos caen en la lista de beneficios opcionales que los estados pueden elegir cubrir.

Las personas con discapacidad y algunos de sus miembros de la familia pueden recibir beneficios del Seguro por Discapacidad del Seguro Social. Este programa incluye Medicare, pero, en algunos casos, existe un período de espera de 24 meses antes de que empiece. Para calificar, también debiste haber trabajado y pagado impuestos del Seguro Social.

El programa de Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI, en inglés) incluye Medicaid y realiza pagos en efectivo por asistencia a las personas que califican con discapacidades e ingresos limitados.

Algunas personas también califican para los beneficios de discapacidad concurrente a través de ambos programas.

Las personas que califican para Medicare y Medicaid tienen doble elegibilidad. En este caso, puedes tener Medicare Original (Partes A y B) o un plan Medicare Advantage (Parte C) y Medicare cubrirá tus medicamentos con receta médica bajo la Parte D.

Medicaid también cubre otra atención y medicamentos que Medicare no cubre, así que tener los dos probablemente cubra la mayoría de tus costos de atención médica.

Medicare y Medicaid son dos programas del gobierno de EE. UU. diseñados para ayudar a diferentes poblaciones a obtener acceso a la atención médica. Medicare típicamente cubre a ciudadanos de 65 años y más y a las personas con ciertas afecciones crónicas o discapacidades, mientras que la elegibilidad de Medicaid se basa principalmente en el nivel de ingreso.

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